Zwangerfit contact

Met dit formulier kunt u zich aanmelden voor de ZwangerFit lessen van De Rooy Fysiotherapie. Om u optimaal te kunnen begeleiden wensen wij enige informatie van u. Wij verzoeken u om onderstaande vragen zo volledig mogelijk in te vullen. Vervolgens kunt u op “verzenden” klikken om uw aanmelding te bevestigen. Indien van toepassing nemen wij daarna contact met u op voor het maken van een eerste afspraak met de ZwangerFit docente.
De Rooy Fysiotherapie gaat discreet om met persoonsgegevens. Uw gegevens zullen versleuteld worden verzonden en bewaard. Meer informatie hoe wij omgaan met persoonsgegevens leest u in de privacyverklaring op onze website.


Hoeveel weken bent u zwanger?
Wat is de uitgerekende datum?
De hoeveelste zwangerschap is dit voor u?
Wat is de leeftijd van uw andere kinderen?
Wat is de naam van uw verloskundige of gynaecoloog?
Hoe verloopt de huidige zwangerschap tot nu toe?

Hebt u na eerdere bevalling(en) lang last gehouden van klachten of ongemakken?
Heeft u rug of bekkenklachten? ja nee
Bestonden er complicaties tijdens vorige zwangerschap(pen) of bevalling(en)?   ja nee
Ingeleid
Ingeknipt
Totaalruptuur
Gepland
Vacuümpomp
Tangverlossing
Keizersnede
Spoed bevalling
Fors mee drukken op de buik bij persen
Anders:
Ervaart u tijdens uw huidige zwangerschap klachten en/of zijn er bijzonderheden bij de zwangerschapscontroles? ja nee
Hartafwijking
Hoge bloeddruk
Bloedarmoede
Schildklierafwijking
Weinig actief bewegen
Extreem ondergewicht
Voorliggende placenta
Groeiachterstand baby
Vroegtijdige weeën
Diabetes mellitus (suiker)
Rug- en/of bekkenpijn
Vroegtijdige geboorte
Meerlingenzwangerschap
Extreme gewichtstoename
Incontinentie
Probleem baarmoedermond
Veelvuldig harde buiken
Gebroken vliezen
Anders:
Gebruikt u medicijnen? Ja Nee
Zo ja, Welke?
Heeft u wel eens operaties ondergaan? ja nee
Buik
Bekken
Lage rug
Bekkenbodem
Anders namelijk:
Sport u? ja nee
Regelmatig
Tijdens zwangerschap niet meer
Langer dan 6 maanden niet meer
Welke sport(en) doet/deed u?


Heeft u wel eens andere vormen van zwangerschapsbegeleiding gedaan? ja nee
Zo ja, welke?


Heeft u overleg gehad met uw begeleidend verloskundige/arts over deelname ZwangerFit? Ja Nee


Is er nog iets anders, wat mogelijk belangrijk is voor de ZwangerFit docente, om te begrijpen hoe ze u het beste kan begeleiden?
Vind u het goed dat wij u de ZwangerFit nota via mail toedoen? ja nee
De som van 8 + 1 =(*)